Bol u prsima: kako razlikovati stabilnu i nestabilnu anginu pektoris?

Angina pektoris je bol u prsima koja nastaje zbog nedostatnog dotoka kisika u srčani mišić.

Prve dvije arterije, odnosno grane najveće krvne žile u tijelu – aorte – su desna i lijeva koronarna arterija. One se od aorte odvajaju tik iznad aortnog zaliska koji dijeli lijevu klijetku od aorte. Desna i lijeva koronarna arterija idu po vanjskoj površini srca, granaju se u sve manje ogranke koji potom zaranjaju u srčani mišić i dalje se granaju u sitnije ogranke, sve do kapilara, na čijoj se razini mogu srčanom mišiću davati kisik i hranjive tvari. Kada iz tankih, propusnih kapilara u srčani mišić izađu kisik i hranjive tvari, u kapilaru ulazi ugljični dioksid koji je jedan od razgradnih produkata metabolizma, nastao iz kisika i hranjivih tvari.

Dakle, za normalne srčane kontrakcije i izbacivanje krvi iz srca u krvne žile, neophodno je da se srčanom mišiću osigura stalni dotok kisika i hranjivih tvari.

Kako aterosklerotske promjene izazivaju anginu pektoris

Koronarne arterije su, čak i više od drugih arterija u tijelu, izložene aterosklerotskim promjenama.

Rizični čimbenici za nastanak aterosklerotskih promjena u stijenci koronarnih arterija (kao i arterija u mozgu, u donjim ekstremitetima, pa i drugdje u tijelu) su:

• povišene masnoće u krvi, osobito kolesterol i njegova frakcija LDL (engl. Low Density Lipoproteins),
• povišen krvni tlak,
• šećerna bolest,
• pušenje,
• debljina,
• sjedilački način života.

Kada nastane aterosklerotski plak u stijenci arterije (ispod intime arterije – tankog unutrašnjeg sloja krvne žile), on se uz prisutne rizične čimbenike s vremenom povećava. Svojim povećavanjem sužava lumen arterije i kompromitira (smanjuje) protok arterijske krvi kroz tu krvnu žilu.

Taj nedovoljan dotok krvi srčanom mišiću se u početku pokazuje pri fizičkom naporu, u vidu bolova u prsima.

U naporu je potreban povećan dotok krvi u srčani mišić, što onemogućuje suženje arterije i zato se javlja bol – angina pektoris.

Kada i gdje se javlja angina pektoris

Bol je obično locirana sprijeda, u sredini prsa, iza prsne kosti ili malo više na lijevoj strani. Može se širiti u vrat, u lijevo rame ili u lijevu ruku (češće u nadlakticu).

Obično se u početku javlja pri fizičkom naporu ili pri uzbuđenju (kada se povisuje i krvni tlak). Ako se osoba umiri (prestane s fizičkim naporom), bol nestane u roku od pet minuta i opet se ponavlja pri istom intenzitetu napora.

Ako traje duže i ne prestaje pri umirivanju, bol se može smiriti stavljanjem jedne tablete Nitroglicerina pod jezik (ili jednog do dva mlaza Nitrolingual spreja, također pod jezik). Stavljanje lijekova pod jezik je trenutačno gašenje plamena vatre, no žar i mogućnost ponovnog rasplamsavanja i dalje ostaju.

Stabilna angina pektoris

Stabilna angina pektoris se uvijek javlja na isti fizički napor ili pri naglom izlasku iz tople prostorije na hladan zrak ili pri uzbuđenju. Traje do pet minuta, a bol nestaje po prestanku napora, smirivanju ili vraćanju na mjesto gdje je zrak topao.

Osobama sa sumnjom na stabilnu anginu pektoris potrebno je napraviti kardiološki pregled, EKG (elektrokardiogram), ultrazvuk srca, laboratorijsku obradu (da se vide eventualni rizični čimbenici kao šećerna bolest, povećane masnoće u krvi) te je potrebno proučiti ostale rizične čimbenike za koronarnu bolest.

Nakon toga treba učiniti ergometriju (test opterećenjem). Tada će se moći zaključiti jesu li senzacije u području prsnog koša ispred srca (prekordij) kardiogenog podrijetla ili je riječ o drugom uzroku. Naime, bolovi mišićno-koštanog sustava, upala pleure (plućne ovojnice), upala mišića (mialgija), virusna upala interkostalnog (međurebrenog) živca, trauma, pa i psihogeni momenti, znaju imitirati anginozne tegobe.

Ako se na ergometriji nađu promjene koje govore u prilog suženju neke koronarne arterije, potrebno je učiniti koronarografiju (kontrastnu snimku koronarnih arterija) i, po potrebi, proširiti tu arteriju te ugraditi stent (potporanj).

Nestabilna angina pektoris

Nestabilna angina pektoris je oblik angine koja se javlja sve češće, pa čak i pri mirovanju. Traje dulje od stabilne angine i slabije reagira na Nitroglicerin. I svaka novonastala angina pektoris smatra se nestabilnom jer ne znamo kuda će krenuti – hoće li se smiriti ili će krenuti prema infarktu srčanog mišića. Na infarkt srčanog mišića ćemo posumnjati ako bol traje dulje od 15 minuta i ne popušta na Nitroglicerin ili na Nitrolingual.

Ponekad i mali aterosklerotski plak može izazvati nestabilnu anginu ili infarkt srčanog mišića, čak i prije od većeg aterosklerotskog plaka koji tu stoji mjesecima i godinama. Treba naglasiti da aterosklerotski plak u svojoj sredini ima želatinoznu masu koju od lumena krvne žile dijeli takozvana kapa (pokrov). Ako je kapa tanka i slabašna, tada ju već i malo povećanje krvnog tlaka može oštetiti, a iz plaka će iscuriti u arteriju želatinozna masa koja je jako trombogena – to znači da ima jaku sklonost da s krvlju, osobito s trombocitima stvara ugrušak koji može još više suziti krvnu žilu i izazvati nestabilnu anginu pektoris. Ako krvnu žilu začepi u potpunosti, to može dovesti do infarkta srčanog mišića. Zato je neophodno osobe s nestabilnom anginom pektoris odmah hospitalizirati, kako bi se vidjelo „kuda plovi ovaj brod“.

Ako se bolovi smire, potrebno je učiniti koronarografiju da bi se utvrdilo koliko je jako suženje arterije i po potrebi proširiti arteriju utiskivanjem plaka u stijenku krvne žile s pomoću balon katetera s tlakom većim od onog u automobilskoj gumi. Može se postaviti pitanje – kako to da tako veliki tlak u balon kateteru ne dovodi do rupture krvne žile? To je zato što je balon limitiran u svojem širenju (distenziji), a veliki tlak utjerat će aterosklerotski plak u stijenku arterije. Nakon toga se na to prošireno mjesto implantira stent (potporanj) kojeg će kasnije iznutra prerasti glatki endotel, tako da krv opet nesmetano teče kroz tu arteriju.

Ako nestabilna angina pektoris završi kao infarkt srčanog mišića, liječi se u koronarnoj jedinici po poznatim principima i čeka se moment u kojem je bolesnik hemodinamski stabilan, da mu se čim prije napravi koronarografija s vjerojatnom ugradnjom stenta (kako je gore opisano).

Srce itekako može boljeti

I ovdje se možemo osvrnuti na uvriježeno mišljenje kako srce ne boli, što nije istina. Srce itekako boli, ne samo zbog ljubavi, već i zbog angine pektoris i infarkta srčanog mišića. Bez bolova su dugogodišnji bolesnici s loše reguliranom šećernom bolešću i zbog toga oštećenim autonomnim živcima (pa se osjet boli ne može dovesti od srca do mozga). Isti je slučaj s kroničnim alkoholičarima. Svi ostali, u slučajevima vitalne ugroze srca, imaju bolove.